ASUHAN KEPERAWATAN ANAK DENGAN DIARE AKUT DEHIDRASI BERAT
BAB I
TINJAUAN PUSTAKA
A. KONSEP PENYAKIT DAN ASKEP
1. DEFINISI
Gastroenteristis adalah suatu keadaan
pengeluaran tinja yang tidak normal / tidak seperti biasanya, ditandai dengan
peningkatan volume, keenceran, serta frekuensi lebih dari 3 kali dan pada
neonates lebih dari 4 kali sehari dengan atau tanpa lender darah ( Hidayat,
2006)
Gastroenteritis adalah inflamasi
lambung dan usus yang disebabkan oleh berbagai bakteri, virus dan pathogen parasitic
(Wong, 2003)
Gastroenteritis adalah suatu keadaan
frekuensi BAB lebih dari 4 kali pada bayi dan lebih dari 3 kali pada anak,
konsistensi feses encer, dapat berwarna hijau atau dapat pual bercampur lender
dan darah atau lender saja (Ngastiyah, 2005)
2.
ETIOLOGI
Menurut Ngastiyah (2005) penyebab
diare yaitu :
a.
Faktor infeksi : Bakteri (
Shigella, Shalmonella, Vibrio kholera), Virus (Enterovirus), parasit (cacing),
Kandida (Candida Albicans).
b.
Faktor parentral : Infeksi
dibagian tubuh lain (OMA sering terjadi pada anak-anak).
c.
Faktor malabsorbsi :
Karbihidrat, lemak, protein.
d.
Faktor makanan : Makanan basi,
beracun, terlampau banyak lemak, sayuran dimasak kutang matang.
e.
Faktor Psikologis : Rasa takut,
cemas.
3. PATOFISIOLOGI
Menurut Ngastiyah (2005),
mekanisme dasar yang menyebabkan timbulnya diare ialah:
a. Gangguan osmotik
Akibat terdapatnya makanan atau zat yang
tidak dapat diserap akan menyebabkan tekanan osmotik dalam rongga usus
meninggi, sehingga terjadi pergeseran air dan elektrolit ke dalam rongga usus.
Isi rongga 9 usus yang berlebihan
ini akan merangsang usus untuk mengeluarkannya sehingga timbul diare.
b.Gangguan
sekresi
Akibat rangsangan tertentu (misal oleh
toksin) pada dinding usus akan terjadi peningkatan sekresi air dan elektrolit
ke dalam rongga usus dan selanjutnya diare timbul karena terdapat peningkatan
isi rongga usus.
c. Gangguan motilitas usus
Hiperperistaltik akan mengakibatkan
berkurangnya kesempatan usus untuk menyerap makanan, sehingga timbul diare.
Sebaliknya bila peristaltik usus menurun akan mengakibatkan bakteri tumbuh
berlebihan yang selanjutnya dapat menimbulkan diare pula.
4. PATHWAY
|
Deficit pengetahuan
|
|
Faktor infeksi
|
|
Faktor makanan
|
|
Peningkatan osmotik
|
|
Faktor malabsorpsi
|
|
Penggeseran cairan dan elektrolit ke rongga usus
|
|
Isi rongga usus
|
|
Diare
|
|
Peningkatan frekwensi BAB
|
|
Iritasi anus, bokong
|
|
Pruritus, lembab
|
|
Faktor psikologis
|
|
Malabsorpsi laktosa
|
|
Iritasi mukosa usus
|
|
Iritasi mukosa usus
|
|
Sekresi cairan dan elektrolit rongga usus
|
|
Hiperperistaltik
|
|
Merangsang para simpatis
|
|
Stress
|
|
Stimulasi ke hipotalamus
|
|
Masuk ke saluran cerna
|
|
Bakteri mengeluarkan toxin
|
|
Makanan basi, beracun
|
|
Masuk saluran cerna
|
|
Peningkatan asam lambung
|
|
Output berlebih
|
|
Terpasang infus
|
|
Hospitalisasi
|
|
Porte deentre bakteri, kuman
|
|
Resti infeksi
|
|
Resti gangguan integritas kulit
|
|
Kekurangan volume cairan dan elektrolit
|
|
Mual muntah, anoreksia
|
|
Intake inadekuat
|
|
Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan
|
|
Kurang informasi
|
5. Manifestasi Klinis
a.
bayi cengeng, rewel, gelisah
b.
Suhu tubuh biasanya meningkat
c.
BAB 3 kali sehari atau lebih
d.
Nafsu makan berkurang atau
tidak ada.
e.
Feses cair biasa disertai
lendir atau darah, warna tinja mungkin berubah hijau karena bercampur dengan
empedu.
f.
Anus mungkin lecet karena tinja
makin asam akibat asam laktat dari laktosa yang tidak diabsorbsi usus dan
sering defikasi.
g.
Muntah disebabkan lambung yang
turut meradang atau gangguan keseimbangan asam basa dan elektrolit.
h.
Bila kehilangan banyak cairan
muncul dehidrasi (berat badan turun, turgor kulit kurang, mata dan ubun-ubun
besar cekung, selaput lendir bibir dan mulut kering).
6. Komplikasi
Menurut Ngastiyah (2005) komplikasi dari diare ada :
a.
Dehidrasi (ringan, sedang,
berat, hipotonik, isotonik atau hipertonik)
b.
Renjatan hipovolemik.
c.
Hipokalemia(dengan gejala
meteorismus, hipotoni otot, lemah, bradikardia, perubahan elektrokardiogram)
d.
Hipoglikemia.
e.
Intoleransi sekunder akibat
kerusakan vili mukosa usus dan defisiensi enzim lactase.
f.
Kejang, terjadi pada dehidrasi
hipertonik.
g.
Malnutrisi energi protein,
(akibat muntah dan diare, jika lama atau kronik).
7. Pemeriksaan Diagnostik
pemeriksaan
laboratorium menurut Mansjoer (2000) pada diare adalah:
a.
Feses Makroskopis dan
Mikroskopis pH dan kadar gula pada tinja dengan kertas lakmus dan tablet
clinitest, bila diduga terdapat intoleransi gula. Biakan dan uji resisten.
b.
Pemeriksaan keseimbangan asam
basa dalam darah, dengan menentukan pH dan cadangan alkalin atau dengan analisa
gas darah.
c.
Ureum kreatinin untuk
mengetahui faal ginjal.
d.
Elektrolit terutama natrium,
kalium dan fosfor dalam serium.
e.
Pemeriksaan Intubasi deudenum
untuk mengetahui jenis jasad renik atau parasit
8. PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan pada diare menurut Ngastiyah (2005) yaitu:
a.
Pemberian cairan pada diare
dengan memperhatikan derajad dehidrasinya dan keadaan umum:
1)
Belum ada dehidrasi Oral
sebanyak anak mau minum atau 1 gelas setiap diare. b) Pareteral dibagi rata
dalam 24 jam.
2)
Dehidrasi ringan 1 jam pertama:
25-50 cc/kg BB/oral atau intragastrik. b) Selanjutnya: 50-50 cc/kg BB/hari.
3)
Dehidrasi sedang 1 jam pertama
50-100 ml/kg BB/oral intragastrik b) Selanjutnya 125 ml/kg BB/hari
4)
Dehidrasi berat
a)
Untuk anak 1 bulan sampai 2
tahun dengan berat badan 3-10 kg.
b)
1 jam pertama: 40 ml/kg BB/jam
atau 10 tetes/kg BB/menit (dengan infus 15 tetes) atau 13 tetes/kg.BB/menit
(dengan infus 1ml = 20 tetes).
c)
7 jam kemudian: 12 ml/kg BB/
jam atau 3 tetes/kg BB/menit (dengan infus 1 ml = 15 tetes)
d)
16 jam berikut: 125 ml/kg BB
oralit atau intragastrik, bila anak tidak mau minum, teruskan intra vena 2
tetes/ kg BB/ menit (1 ml = 15 tetes) atau 3 tetes/ kg BB/ menit (1ml = 20
tetes). b.
b.
Pengobatan dietetic
1)
Untuk anak di bawah 1 tahun dan
anak di atas satu tahun dengan berat badan kurang dari 7 kg jenis makanan yang
diberikan:
a)
Susu (ASI atau susu formula
yang mengandung laktosa rendah dan asam lemak tidak jenuh, misalnya LLM,
almiron, atau sejenis lainnya).
b)
Makanan setengah padat (bubur) atau
makanan padat (nasi tim) bila tidak mau minum susu karena di rumah tidak biasa.
c)
Susu khusus yang disesuaikan
dengan kelainan yang ditemukan misalnya: susu yang mengandung laktosa atau asam
lemak yang berantai sedang atau tidak jenuh.
2)
Untuk anak di atas 1 tahun
dengan berat badan lebih dari 7 kg jenis makanannya: makanan padat, cair atau
susu sesuai dengan kebiasaan di rumah.
c.
Obat-obatan
Prinsip pengobatan diare adalah mengganti cairan yang hilang melalui
tinja dengan atau tanpa muntah, dengan cairan yang mengandung elektrolit dan
glukosa karbohidrat lain (gula, air tajin, tepung beras, dan sebagainya).
1)
Obat anti sekresi Asetosal:
dosis 25 ml/ tahun (minimum 30 mg). b) Klorpromazin: dosis 0,5 – 1 mg/kg BB/
hari
2)
Obat anti diare: kaolin,
pectin, charcoal, tabonal.
3)
Antibiotik
9. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.
Gangguan keseimbangan cairan
dan elektrolit berhubungan dengan dehidrasi.
2.
Perubahan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh berhubungan dengan diare atau output berlebihan dan intake yang
kurang
3.
Resiko peningkatan suhu tubuh
berhubungan dengan proses infeksi skunder terhadap diare
4.
Resiko gangguan integritas
kulit berhubungan dengan peningkatan frekwensi diare.
5.
Resiko infeksi berhubungan
dengan port de entre mikroorganisme pathogen
6.
Defisit pengetahuan berhubungan
dengan kurang paparan informasi
10. INTERVENSI KEPERAWATAN
Menurut wikinson
2007 :
a.
Diagnosa 1 : Gangguan keseimbangan cairan dan
elektrolit berhubungan dengan kehilangan cairan skunder terhadap diare
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3
x 24 jam keseimbangan dan elektrolit dipertahankan secara maksimal
Criteria hasil : hidrasi dan status nutrisi adekuat,
irama nafas dalam
Intervensi :
1) Kaji TTV dan KU
Rasional mengkaji hidrasi
2) Lakukan rehidrasi oral (LRO) sedikit tapi sering
Rasional LRO untuk rehidrasi dan penggantian kehilangan
cairan melalui feses
3) Berikan dan pantau cairan IV sesuai ketentuan
Rasional untuk mengoati pathogen khusus yang menyebabkan
kehilangan cairan yang berlebih
4) Berikan diet regular pada anak sesuai toleransi
Rasional menurunkan jumlah defekasi dan penurunan BB
serta pemendekan durasi penyakit
5) Ganti LRO dengan cairan rendah natrium seperti ASI, formula bebas
laktosa
Rasional mempertahankan terapi cairan
6) Pantau intake dan output
Rasional evaluasi keefektivan intervensi
b.
Diagnosa 2 : Perubahan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan tidak adekuatnya intake dan out
put
Tujuan : setelah dilakukan tindakan perawatan kebutuhan nutrisi
terpenuhi
Kriteria : -
Nafsu makan meningkat
- BB meningkat atau normal
sesuai umur
- asupan makan dan cairan
oral adekuat
Intervensi :
1)
Instruksikan ibu memberikan ASI
Rasional mengurangi kehebatan durasi penyakit
2)
Hindari pemberian diet dengan
pesang, beras, apel dan roti
Rasional diet rendah energy dan protein serta terlalu
tinggi dalam karbohidrat dan rendah elektrolit
3)
Observasi dan catat respon
pemberian makanan
Mengkaji toleransi pemberian makanan
4)
Timbang BB tiap hari
Rasional untuk mengetahui perkembangan
nutrisi
5)
Kolaborasi dengan tim kesehtaan
lain :
a)
terapi gizi : Diet TKTP rendah
serat, susu
b)
obat-obatan atau vitamin ( A)
Rasional mengandung zat yang diperlukan , untuk proses
pertumbuhan
c.
Diagnosa 3 : Hipertermi
berhubungan dengan dehidrasi
Tujuan
: Stelah dilakukan tindakan perawatan tidak
terjadi peningkatan suhu tubuh
Kriteria hasil : suhu tubuh dalam
batas normal ( 36-37,5 C)
Intervensi :
1)
kaji tingakat kenaikan suhu
tubuh
Rasional Deteksi
dini terjadinya perubahan abnormal fungsi tubuh ( adanya infeksi)
2)
Pantau TTV
Rasional indicator perkembangan klien
3)
Berikan kompres hangat
Rasional
merangsang pusat pengatur panas untuk menurunkan produksi panas tubuh
4)
Anjurkan menggunakan pakaian
tipis dan menyerap keringat
Rasional
mempercepat proses evaporasi
5)
Kolaborasi pemberian
antipirektik
Rasional
Merangsang pusat pengatur panas di otak
d.
Diagnose 4 : kerusakan
integritas kulit berhubungan dengan iritasi rectal karena diare
Tujuan : integritas kulit tidak
mengalami kerusakan
criteria hasil : suhu , elastisitas,
hidrasi, pigmentasi, dan warna jaringan dalam rentang normal
intervensi:
1)
Ganti popok jikaa basah atau
kotor
Rasional menjaga kulit tetap bersih dan kering
2)
Bersihkan bokong perlahan
dengan sabun lunak non alkalin dan air
Rasional karena feses diare sangat mengirtasi kulit
3)
Hindari menggunakan tissue
basah yang dijual bebas yang mengandung alkohol pada kulit yang teriritasi
Rasional menyebabkan rasa menyengat
4)
Observasi bokong dan perineum
akan adanya infeksi
Rasional untuk mengetahui secara dini adanya tanda-tanda
infeksi dan memberikan terapi yang sesuai
5)
Kolaborasi dengan tim medis
untuk pemberian salep pelindung
Rasional mempercepat penyembuhan
e.
Diagnose 5 : resiko infeksi
berhubungan dengan port de entre mikroorganisme pathogen
Tujuan : infeksi tidak terjadi, serta
tidak ada tanda tanda infeksi
Criteria hasil : TTV dalam rentang
normal
Tanda
tanda infeksi tidak terjadi
Intervensi :
1)
Pantau TTV dan tanda tanda
infeksi
Rasional mengetahui ada atau tidak perkembangan infeksi
2)
Anjurkan penggunaan popok
sekali pakai
Rasional superabsorbent untuk menampung feses dan
menurunkan kemungkinan terjadinya dermatitis
3)
Anjurkan keluarga dan
pengunjung dalam praktek isolasi khususnya mencuci tangan
Rasional untuk mencegah terjadinya infeksi
f.
Diagnose 6 : deficit
pengetahuan tentang penyakitg dan cara perawatanya berhubungan dengan kurang
paparan informasi
Tujuan
klien serta keluarga mengerti tentang gastroenteritis
Criteria hasil : dapat mengulang
kembali mengenai gastroenteritis
Intervensi :
1)
Kaji tingkat pengetahuan
Rasional menentkan intervensi secara tepat dengan
masalah yang ada
2)
Berikan penjelasan tentang
penyakit dan kondisi anaknya
Rasional menurunkan rasa takut dan cemas terhadap
kondisi anaknya
3)
Berikan penjlasan kepada orang
tua tentang perawatan anak dengan diare seperti pembuatan larutan gula garam
(LGG)
Rasional LGG dilakukan sebagai penanganan pertama untuk megganti
cairan tubuh
KONSEP TUMBUH KEMBANG
Pertumbuhan adalah :bertambahnya jumlah dan besarnya sel diseluruh
bagian tubuh yang secara kuantitatif dapat diukur dan mudah diobservasi.
Perkembangan adalah :
sempurnanya fungsi alat tubuh atau perubahan atau expansiyang bertahap. Dari
tahapan yang sederhana ke tahapan yang lebih kompleks.
Pola pertumbuhan dan perkembangan.
1.
terjadi secara terus-menerus.
2.
merupakan dasar dari semua
kehidupan manusia.
3.
tumbuh fisik dapat dilihat
nyata.
Mengapa Tumbang Harus Dipelajari ?
1.
Sebagai alat ukur dalam asuhan
keperawatan.
2.
Perlu untuk mengetahui yang
normal dalam rangka mendeteksi deviasi dari normal.
3.
Mempelajari tumbang memberikan
petunjuk untuk menilai rata-rata atau perubahan fisik, intelektualdan emosional
yang normal.
4.
Mengetahui perkembangan fisik,
intelektual, sosial, emosional. Penuntun perawat dalam mengkaji tingkat
fungsional anak dan penyesuaiannya terhadap penyakit dan dirawat di RS.
Pertumbuhan dapat diketahui dengan anthropometrik :
1.
Timbang berat badan
2.
Ukur tubuh
3.
Ukur lingkaran kepala
4.
Ukur lingkaran dada
5.
Ukur lingkaran lengan
Perkembangan Dapat Diketahui oleh
1.
Seseorang berkembang dalam
pengaturan Neuro Muscular ⇨ dapat terlihat
kemampuan/peningkatan keterampilan dan pengetahuan yang kompleks.
2.
Perkembangan dapat
diketahui/dinilai dengan pengamatan :
3.
gerakan-gerakan/kecakapan
4.
Kecerdasan
5.
Penguasaan bahasa/kesanggupan
bicara
6.
Hubungan sosial
7.
Tingkat perkembangan bersifat
individual.⇨ harus diingat
urutan-urutan perkembangan menurut tingkat perkembangan tertentu.
Faktor Yang Mempengaruhi Tumbuh
Kembang :
wFaktor herediter :
a. Jenis kelamin
b. Ras
c. Kebangsaan
2.
Faktor Lingkungan
a.
Lingkungan Pranatal
b.
Pengaruh Budaya
c.
Status sosial dan ekonomi
keluarga
d.
Nutrisi
e.
Iklim atau cuaca
f.
Olahraga/lat fisik
g.
Posisi anak dalam keluarga
3. Faktor Internal
a.
Kecerdasan
b.
Pengaruh hormonal
c.
Pengaruh Emosi
Tahapan Pertumbuhan dan Perkembangan
1.
Periode Prenatal ⇨ Konsepsi sampai
dengan lahir.
2.
Periode Infency ⇨ Lahir sampai
dengan 12 bulan.
a. Neonatus : lahir sampai
dengan 28 hari.
b. Infancy : 29 hari
sampai dengan 12 bulan.
3.
Periode Early Childhood ⇨ 1 tahun sampai
dengan 6 tahun.
a. Toddles : 1 tahun
sampai dengan 3 tahun
b. Pra sekolah : 4 tahun sampai
dengan 6 tahun.
4. Periode Middle Childhood ⇨ Periode sekolah : 6 tahun
sampai dengan 12 tahun.
5.
Periode Later Childhood ⇨ 12 tahun sampai
dengan 18 bulan.
a. Pre pubertas : 12 tahun
sampai dengan 18 bulan.
b. Adoleseence : 13 tahun sampai
dengan 18 bulan.
Teori-Teori Perkembangan :
1.
Perkembangan Psikososial ⇨ Erik Erikson (1963 ).
2.
Perkembangan Intelektual ⇨ Piaget.
3.
Perkembangan Psikosexual ⇨ Sigmum Frend.
a.
Perkembangan Psikososial
(Erikson)
1)
Percaya Vs tidak percaya (0-1
thn)
Penanaman
rasa percaya adalah hal yang sangat mendasar pada fase ini. Belaian cinta kasih
ibu dalam memberikan perhatian dan memenuhi kebutuhan dasar anak
Anak akan
mengembangkan rasa tidak percaya pada orang lain apabila pemenuhan keb dasar
tidak terpenuhi
2)
Otonomi Vs rasa malu dan ragu (
1-3 tahun)
Perkembangan
otonomi berpusat pada kemampuan anak untuk mengontrol tubuh dan lingkungannya.
Anak akan
meniru perilaku orang lain di sekitarnya
Rasa malu
da ragu akan timbul apabila anak di paksa oleh orang tuanya atau orang dewasa
untuk berbuat yang dikenhendakinya.
3)
Inisiatif Vs rasa bersalah (3
samapi 6 tahun)
Perkembangan
Inisiatif diperoleh dengan cara mengkaji lingkungan melalui kemampuan indranya
Perasaan
bersalah akan timbul pada anak apabila anak tidak mampu berprestasi shg mereka
tidak puas.
4)
Industry Vs Inferiority (6-12
tahun)
Anak akan
belajar bekerjasama dan bersaing dengan anaka lainnya melalui kegIATAN yang
dilakukan baik didalam keg akademik maupun pergaulan
Perasaan
akan rendah diri akan berkembang apabila anak terlalu mendapat tuntutan dari
lingkungannya dan anak tidak berhasil memenuhinya.
5)
Identitas Vs kerancun peran
(12-18 tahun)
Anak
remaja akan berusaha untuk menyesuaikan perannya sebagai anak yang sedang
berada pada fase transisi
Ketidakmampuan
dalam mengatasi konflik akan menimbulkan kerancuan peran yang harus dijalankan
b.
Perkembangan Intelektual
(Piaget)
1)
Tahap sensorik-motorik (0-2
tahun)
Bayi
belajar dan mengembangkan kemampuan sensorik motorik dengan dikondisikan oleh
lingkungannya.
2)
Praoperasional (2 – 7 Tahun)
Pada anak
usia 2-3 tahun anak berada diantara sensorik motorik dan praoperasional, yaitu
anak mulai menembangkan sebab akibat
Anak
prasekolah (3-6 tahun) mempunyai tugas untuk menyiapkan diri memasuki dunia
sekolah.
3)
Concrete opresional (7-11
tahun)
Anak mampu
mengklasifikasi benda dan perintah dan menyelesaikan masalah secara konkret dan
sistematis berdasarkan apa yang mereka terima dari lingkungannya.
4)
Formal Operation (11-15 tahun)
Kemampuan
beradaptasi dengan lingkungan dan kemampuan untuk fleksibel terhadap lingkungan
c.
Perkembangan Psikoseksual (Freud)
1)
Fase Oral (0-11 bln)
Masa bayi
sumber kesenangan anak terbesar berpusat pada aktivitas oral. Hambatan atau
ketidakpuasan dalam pemenuhan kebutuhan oral akan mempengaruhi fase
perkembangan.
Penanaman
identitas gender pada bayi dimulai dengan adanya perlakuan ibu atau ayah yang
berbeda.
2)
Fase Anal (1-3 tahun)
Anak
senang menahan feses. Toilet training adalah waktu yang tepat dilakukan pada
periode ini.
3)
Fase Falik (3-6 tahun)
Anak mulai
mempelajari adanya perbedaan jenis kelamin perempuan dan laki2 dengan
mengetahui adanya perbedaan alat kelamin
Orang tua
harus bijak dalam memberi penjelasan tentang hal ini sesuai dengan kemampuan
perkembangan kognitifnya.
4)
Fase Laten (6 – 12 Tahun)
Anak
menggunakan energi fisik dan psikologis yang merupakan media untuk menekplorasi
pengetahuan dan penagalamnnya melalui aktivitas fisik maupun sosialnya.
Pertanyaan
anak tentang seks semakin banyak, mengarah pada sistem reproduksi.Orang tua
harus bijaksana dalam merespon.
5)
Fase Genital (12-18 tahun)
fase pubertas yaitu
dengan adanya proses kematangan organ reproduksi dan produksi hormon seks.
PRINSIP-PRINSIP TUMBUH KEMBANG
1.
Pertumbuhan adalah proses yang terus menerus yang
ditentukan beberapa faktor.
2.
Semua tumbang manusia mengikuti pola yang sama
3.
Belajar dapat merupakan salah satu bantuan atau
gangguan proses kedewasaan
4.
Perkembangan bagian lain mempunyai kaakteristik
sendiri.
5.
Tumbang terjadi dari atas kebawah, dari tengah
kebagian samping tubuh
6.
Tumbang semakin bertambah dengan berbagai perbedaan.
ASUHAN KEPERAWATAN
A.
Pengkajian
Pengkajian dilakukan paada
hari selasa tanggal 24 Mei 2015 di
ruang Dahlia RSUD Ambarawa dengan metode allowanamnesa dan autoanamnesa.
1.
Identitas Pasien
Nama :
An. I
Tempat Tanggal Lahir :
Semarang, 15 jan 2014
Usia :
1 tahun 4 bulan
Pendidikan :
-
Alamat :
Ambarawa
Dx Medis :
Diare Akut Dehidrasi Berat
Tanggal Masuk :
22 mei 2015
Nama Ayah/ Ibu :
Ny. D
Pekerjaan :
Swasta
Agama :
Islam
Suku :
Jawa
Alamat :
Ambarawa
2.
Keluhan Utama
Klien BAB 4x / Hari kosistensi cair berampas warna kuning
3.
Riwayat Penyakit Sekarang
Klien daatang pada tanggal 15/5/2015 dengan keluhan
diare cair dan muntah 10x/hari, panas
selama 2 hari, sebelumnya sudah dibawa ke puskesmas karena tidak ada perubahan
kemudian pasien dibawa ke RSUD Ambarawa.
4.
Riwayat Masa Lampau
Ibu klien mengatakan anak
belum pernah menderita sakit seperti ini. Lahir dengan
persalinan normal, tidak memiliki alergi terhadap obat. Imunisasi dasar
lengkap.
5.
Riwayat Keluarga
Keluarga tidak memiliki riwayat herediter, serta penyakit diare yang
sedang diderita klien, kakak klien pernah menderita diare juga waktu bayi
|
= Laki-laki
= Klien
= 1 Rumah
= Perempuan
|
6.
Riwayat Sosial
a.
Klien diasuh oleh kedua
orangtuanya
b.
Pembawaan secara umum pendiam
c.
Lingkungan rumah bersih dan
nyaman
7.
Keadaan kesehatan saat ini
a.
Dx medis : Diare akut
dehidrasi sedang
b.
Tindakan operasi : -
c.
Obat-obatan : Infus Ka En 3B 10 tpm
Paracetamol 3 x
100 mg PO
Amoxilin 250 mg / 12 jam
d.
Tindakan keperawatan : Kompres air hangat
e. Hasil Labolatorium
|
Pemeriksaan
|
Hasil
|
Nilai Rujukan
|
Satuan
|
Metode
|
|
Darah Rutin
|
|
|
|
|
|
Hemoglobin
|
9.8
L
|
13.5
– 17.5
|
9
/ dl
|
Spectiophotometry
|
|
Lekosit
|
7,6
|
4
– 10
|
ribu
|
E.
Impedance
|
|
Eritrosit
|
4,01
L
|
4.5
– 6.8
|
juta
|
E.
Impedance
|
|
Hematrokit
|
29,2
L
|
40
– 50
|
%
|
Integration
Volume
|
|
MCV
|
72,8
L
|
82
– 98
|
mikro
m3
|
E.
Impedance
|
|
MCH
|
24,4
L
|
>
< 27
|
pg
|
E.
Impedance
|
|
MCHC
|
323,6
|
32
– 35
|
gr/dl
|
E.
Impedance
|
|
RDW
|
15,5
H
|
10
– 15
|
%
|
E.
Impedance
|
|
Trombosit
|
341
|
150
– 400
|
ribu
|
E.
Impedance
|
|
PDW
|
15,5
|
10
– 13
|
%
|
E.
Impedance
|
|
MPV
|
8,8
|
7
– 11
|
mikro
m3
|
E.
Impedance
|
|
PCT
|
0.301
|
0.2
– 0.5
|
%
|
E.
Impedance
|
|
KIMIA KLINIK
|
|
|
|
|
8.
Pengkajian pola fugsional
menurut Gordon
a.
Pola persepsi dan manajemen
kesehatan
1)
Ibu klien mengatakan anaknya tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya.
2)
Ibu pasien mengatakan anaknya
mendapatkan imunisasi lengkap
3)
Ibu klien atau ayah klien tidak
merokok didekat anak maupun kebiasaannya
4)
Ibu klien mengataan produk
rumah tangga ditempatkan di tempatnya dan obat-obatan pada laci
b.
Pola nutrisi metabolik
1)
Pemberian ASI banyak menghisap
kuat
2)
Selera makan (+)
3)
Berat lahir 2,4 kg berat sekarang 8 kg
4)
Pengkajian ABCD
a)
Antropometri
BB sebelum sakit 10 kg saat sakit 9 kg
TB : cm
b)
Biochemical
Eritrosit : 4,01
Trombosit : 341
Hematakrit : 29,2
c)
Clinical
Rambut : tipis, sedikit, coklat
Gigi : lengkap
Mukosa : lembab
Ekstremitas : kanan terpasang infus D¼ 15 tpm
d)
Diit
Diet bubur nasi 100 kkal
c.
Pola eliminasi
1)
BAB 4x konsistensi cair
berampas, warna kuning , jumlah banyak
2)
Mengganti popok > 4 kali /
hari
d.
Pola latihan aktivitas
1)
Klien disibin tiap pagi dan
sore
2)
Sehari hari klien berada di
tempat tidur
3)
Klien bisa miring kanan, kiri
dan berbaring
e.
Pola istirahat tidur
1)
Klien tidur 8-10 jam / hari
2)
Posisi tidur SIM / lateral
f.
Pola persepsi kognitif
Klien merespon
dengan lingkungan sekitar
Klien pendiam
Ibu lien
mengatakan sedikit mengerti tentang kondisi klien, terlihat bingung
g.
Pola persepsi diri dan konsep
diri
Respon klien
baik, tidak rewel
h.
Pola hubungan peran
Klien selalu
inginn berada didekat keluarga klien
i.
Pola seksual dan reproduksi
Tidak terdapat
perbedaan perlakuan pada masalah gender
j.
Pola toleransi stress koping
Tidak
menyebabkan stress pada klien
k.
Pola kepercayaan dan nilai
Ibu klien
beranggapan hal tersebut sebagai ujian dari Tuhan
9.
Pemeriksaan fisik
KU :
baik, composmentis
TTV :
N :130 x / menit
RR :36 x / menit
TD :90 / 60 mmHg
S :
38,4 oC
TB : 71
cm
BB : 8
kg
LK : 44
cm
Kepala :
emesosepal, rambut dan kulit kepala bersih, penyebaran rambut merata
Mata : simetris, bulu mata tidak rontok,
konjungtva anemis, sklera putih bersih, pupil
isokor, mata cekung
Hidung :
simetris, bersih
Telinga :
simetris, serumen (-)
Leher :
pembesaran kelenjar tiroid (-)
Mulut :
bibir simetris, mukosa lembab
Thorax : Jantung I : IC
tampak
P: IC tak kuat angkat
P: batas jantung tidak
melebar, redup
A: reguler , Lup Dup
Paru-Paru I : pengembangan paru simetris
P : nyeri (-)
P : sonor / sonor
A : vesikuler
Abdomen
I :
Datar, tidak ada nyeri tekan
A :
Paristaltik usus 15x/ menit
P :
Tidak ada nyeri tekan
P :
Tympani
Genetalia : bersih, kemerahan pada anus
Ekstremitas atas dan bawah : simetris
kanan dan kiri, akral hangat
Kulit :
bersih
Sistem neuromuskuler : tidak terjadi
keterlambatan dalam perkembangan
10.
Pengkajian reflek
Mata berkedip (+)
Hidung :
bersin saat dirangsang
Mulut dan tenggorokan :
Menghisap (+), menguap (+). Reflek muntah (+)
Ekstremitas :
berfungsi dengan baik
Massa ( tubuh ) :
galant (+), moro (+)
11.
Pemeriksaan perkembangan
Berat badan saat ini :
9 kg
Pertumbuhan gigi :
lengkap
Karies (-)
Format KPSP
KPSP Anak Umur 15 Bulan
|
No
|
Perkembangan
|
Aspek
|
Hasil
|
|
|
1.
|
Tanpa bantuan, apakah anak dapat mempertemukan 2
kubus kecil yang ia pegang ? kerincingan bertangkai dan tutup panci tidak
ikut dinilai.
|
Gerak halus
|
Ya
|
Tidak
|
|
2.
|
Apakah anak dapat jalan sendiri atau jalan dengan berpegangan
?
|
Gerak kasar
|
Ya
|
Tidak
|
|
3.
|
Tanpa bantuan, apakah anak dapat bertepuk tangan
atau melambai – lambai ?
Jawab tidak apabila ia membutuhkan bantuan.
|
Sosialisasi & kemandirian
|
Ya
|
Tidak
|
|
4.
|
Apakah anak anak dapat mengatakan “ papa “ ketika ia
memanggil / melihat ayahnya, atau mengatakan “ mama “ jika memanggil /
melihat ibunya ?
Jawab YA bila anak mengatakan
salah satu diantaranya.
|
Bicara & bahasa
|
Ya
|
Tidak
|
|
5.
|
Dapatkah anak berdiri sendiri tanpa berpegangan
selama
kira – kira 5 detik ?
|
Gerak kasar
|
Ya
|
Tidak
|
|
6.
|
Dapatkah anak berdiri sendiri tanpa berpegangan
selama
30 detik atau lebih ?
|
Gerak kasar
|
Ya
|
Tidak
|
|
7.
|
Tanpa berpegangan atau menyentuh lantai,apakah anak
dapat membungkuk untuk memungut mainan di lantai dan kemudian berdiri kembali
?
|
Gerak kasar
|
Ya
|
Tidak
|
|
8.
|
Apakah anak dapat menunjuk apa yang diinginkannya
tanpa menangis ataupun merengek ?
jawab YA bila ia menunjuk,
menarik atau mengeluarkan suara yang menyenangkan ?
|
Sosialisasi & kemandirian
|
Ya
|
Tidak
|
|
9.
|
Apakah anak dapat berjalan di sepanjang ruangan
tanpa jatuh ataupun terhuyung – huyung ?
|
Gerak kasar
|
Ya
|
Tidak
|
|
10.
|
Apakah ank dapt mengambil benda kecil seperti
kacang, kismis, atau potongan biskuit dengan menggunakn ibu jari dan jari
telunjuk seperti pada gambar ?
|
Gerak halus
|
Ya
|
Tidak
|
Balance Cairan
|
|
Pagi
|
Siang
|
Sore
|
|
In Put
-
Makan, 1 porsi @50cc
-
Minum (Asi) 1x menyusui @25cc
-
Metabolisme
-
|
½ Porsi = 25cc
3x @25cc = 75cc
30cc
300cc
|
½ Porsi = 25cc
2x @25cc = 50cc
40cc
200cc
|
½ Porsi = 25cc
3x @25cc = 75cc
30cc
150cc
|
|
|
430cc
|
315cc
|
450cc
|
|
Out Put
-
BAK
-
|
4x @50cc = 200cc
2x @50cc = 100cc
|
4x @50cc = 200cc
2x @50cc = 100cc
|
3x @50cc = 150cc
2x @50cc =100 cc
|
|
|
300cc
|
300cc
|
250cc
|
Rumus:
(30-Umur dalam tahun) x BB saat ini x
Jam dinas (pagi 7, siang 6, sore 11)
IWL Pagi : (30-1) x 9 x 7
24
24
: 76.125cc
IWL Siang : (30-1) x 9 x 6
24
24
: 65.25cc
IWL Sore : (30-1) x 9 x 10
24
24
: 108.75cc
In Put : 430cc + 315 + 450 = 1195cc
Out
Put : 850cc + 76.125cc + 65.25cc + 108.75cc = 1200.125cc
In
Put – out Put = 1195cc – 1200.125cc = -5.125cc.
ANALISA
DATA
Nama : An . I No . Reg : 01251801
Ruang
: Dahlia Dx Medis : DADB
|
No
|
Hari tanggal jam
|
Data focus
|
Kemungkinan penyebab
|
Masalah keperawatan
|
TTD
|
|
1
|
Sabtu
24 mei 2015
|
DS :
muntah 2 x
Diare 4 x
konsistensi cair berampas
DO :
Mata cekung, ubun cekung, turgor kulit kering
Balance cairan -5,125cc
|
Dehidrasi
|
Kekurangan
volume cairan tubuh
|
aziz
|
|
2
|
Sabtu
24 mei 2015
|
DS
:
Ibu
klien mengatakan anaknya panas
DO:
S
= 38,4 oC
|
Merangsang pusat pengatur suhu di hipotalamus
|
hipertermi
|
Aziz
|
|
3
|
Sabtu
24 mei 2015
|
DS:
Ibu
klien mengatakan sediki mengerti kondisi klien
DO
:
Terlihat
kebingungan
|
Kurang informasi
|
Defisit
pengetahuan
|
aziz
|
|
4
|
Sabtu
24 mei 2015
|
DS
:
Ibu
klien mengatakan anus klien kemerahan
DO
: terdapat kemerahan pada anus
|
Mengiritasi rectal
|
Kerusakan
integritas kulit
|
|
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
Nama : An . I No . Reg : 01251801
Ruang : Dahlia Dx Medis : Diare Akut
Dehidrasi Berat
1.
kekurangan volume cairan
berhubungan dengan dehidrasi
2.
Hipertermi berhubungan dengan
dehidrasi
3.
Kerusakan integritas kulit
berhubungan dengan iritasi rectal karena diare
4.
Defisit pengetahuan tentang
penyakit dan cara perawatannya berhubungan dengan kurang informasi
INTERVENSI
KEPERAWATAN
Nama : An . Z No . Reg : 01251801
Ruang : Melati 2 Dx Medis : Diare Akut
Dehidrasi Berat
|
Hari
/ Tanggal / Jam
|
NO
DP
|
Tujuan
|
Intervensi
|
TTD
|
|
Sabtu 24 mei 2015
|
I
|
Setelah dilakukan asuhan keperawatan 2 x
24 jam kekurangan volume cairan teratasi keseimbanganelektrolit asam basa
dapat teratasi dengan KH : hidrasi status nutrisi adekuat
|
1.
kaji TTV
2.
lakukan rehidrasi oral
3.
Pantau intake input
4.
Ganti larutan rehidrasi oral
dengan cairan rendahnatrium seperti cairan rendah natrium seperti air, ASI,
formula rendah laktosa
5.
Koloborasi dengan tim medik
|
aziz
|
|
Sabtu 24 mei 2015
|
II
|
Setelah dilakukan 1 jam asuhan
keperawatan hipertermi teratasi dengan KH : S = 36,5 oc – 37,5oc
|
1.
Pantau TTV
2.
Berikan kompres air hangat
3.
Edukasi banyak minum
4.
Anjurkan memakai pakaian
tipis dan menyerap keringat
5.
Koloborasi dengan tim medik
untuk pemberian obat antiseptic
|
Aziz
|
|
Sabtu 24 mei 2015
|
III
|
Setelah dilakukan 3x24 jam asuhan keperawatan
iritasi rectal eratasi dengan kriteria hasil : suhu, elastisitas, hidrasi,
pigmentasi dan warna jaringan dalam rentang normal
|
1.Ganti popok jikaa basah atau kotor
2.Bersihkan
bokong perlahan dengan sabun lunak non alkalin dan air
3.Hindari
menggunakan tissue basah yang dijual bebas yang mengandung alkohol pada kulit
yang teriritasi
4.Observasi
bokong dan perineum akan adanya infeksi
5.Kolaborasi
dengan tim medis untuk pemberian salep pelindung
|
Aziz
|
|
Sabtu 24 mei 2015
|
IV
|
Setelah dilakukakn 1x24 jam asuhan
keperawatan, keluarga klien serta klien mengerti tentang gastroenteritis
|
1.
Kaji pengetahuan
2.
Berikan penjelasan mengenai
kondisi klien tentang penyakit
3.
Berikan penjjelasan kepada
keluarga tentang perawatan anak dengan diare
4.
Berikan penkes tentang diare
|
Aziz
|
CATATAN
KEPERAWATAN
Nama : An . I No . Reg : 01251801
Ruang : Dahlia Dx Medis : Diare Akut
Dehidrasi Berat
|
Hari/Tanggal/Jam
|
No DP
|
Implementasi
|
Respon
|
TTD
|
|
Sabtu, 24 Mei
2015
|
I
|
1.
Mengkaji TTV
2.
Menganjurkan kepada keluarga untuk memberikan susu
lebih sering
3.
Memantau output cairan
|
S : 38,4oC N : 110
RR : 26 x/ menit
Keluarga mau melakukan apa yang dianjurkan
BAB 4x/hari ± 300ml
BAK ± 550 cc / hari
|
Aziz
|
|
Sabtu, 24 Mei 2015
|
II
|
1.
Memberikan kompres hangat WTS
2.
Anjurkan memakai pakaian tipis dan menyerap
keringat
3.
Memberikan obat paracetamol
|
Klien mau diberikan tindakan
Keluarga melakukan anjuran
perawat
Klien mau diberikan obat, tidak
muntah
|
Aziz
|
|
Sabtu, 24 Mei 2015
|
III
|
1.
Observasi daerah anus dan perinium
2.
Menganjurkan keluarga untuk mengganti popok anak
bila basah
3.
Membersihkan bokong dengan tisu non alkohol
|
Anus tampak kemerahan
Keluarga melakukan anjuran dari perawat
Keluarga membersihkan bokong anak dengan tisu
|
Aziz
|
CATATAN
PERKEMBANGAN
Nama : An . I No
. Reg : 01251801
Ruang
: Dahlia Dx
Medis : DADB
|
Hari / Tanggal / Jam
|
No.
DP
|
Evaluasi
|
TTD
|
|
Sabtu, 24 Mei 2015
|
I
|
S : ibu klien mengatakan anaknya BAB 4x/ hari konsistensi cair
berampas
O: mata cekung, ubun ubun cekung, turgor kulit lembab
S : 38,4oC N : 110 RR : 26 x/ menit
A: masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
|
Aziz
|
|
Sabtu, 24 Mei 2015
|
II
|
S :ibu klien mengatakan anaknya
panas
O: anak teraba panas
S : 38,4oC N : 110 RR : 26 x/ menit
A:masalah
belum teratasi
P:
lanjutkan intervensi
|
Aziz
|
|
Sabtu, 24 Mei 2015
|
III
|
S: ibu klien mengatakan anus anaknya kemerahan
O: terdapat kemerahan pada anus
A: masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
|
Aziz
|
CATATAN
KEPERAWATAN
Nama : An . I No
. Reg : 01251801
Ruang
: Dahlia Dx
Medis : DADB
|
Hari/Tanggal/Jam
|
No DP
|
Implementasi
|
Respon
|
TTD
|
|
Minggu, 25 Mei 2015
|
I
|
1.
Mengkaji TTV
2.
Menganjurkan kepada keluarga untuk memberikan susu
lebih sering
3.
Memantau output cairan
|
S : 37,1oC N : 110
RR : 26 x/ menit
Keluarga mau melakukan apa yang dianjurkan
BAB 3x/hari ± 200ml
BAK 4x/hari ± 150ml
|
Aziz
|
|
Minggu, 25 Mei 2015
|
II
|
1.
Memberikan kompres hangat WTS
2.
Anjurkan memakai pakaian tipis dan menyerap
keringat
3.
Memberikan obat paracetamol 100 mg
|
Klien mau diberikan tindakan
Keluarga melakukan anjuran
perawat
Klien mau diberikan obat, tidak
muntah
|
Aziz
|
|
Minggu, 25 Mei 2015
|
III
|
1.
Observasi daerah anus dan perinium
2.
Menganjurkan keluarga untuk mengganti popok anak
bila basah
3.
Membersihkan bokong dengan tisu non alkohol
|
Anus tampak kemerahan
Keluarga melakukan anjuran dari
perawat
Keluarga membersihkan bokong
anak dengan tisu
|
Aziz
|
|
Minggu, 25 Mei 2015
|
IV
|
1.
Mengkaji pengetahuan keluarga tentang diare
2.
Memberikan penkes kepada keluarga tentang
pertolongan pertama pada anak dengan diare
3.
Mengajarkan pembuatan cairan gula garam
|
Keluarga belum tahu tentang
diare
Keluarga memperhatikan dan
mengerti apa yang disampaikan
Keluarga dapat membuat larutan
gula garam
|
Aziz
|
CATATAN
PERKEMBANGAN
Nama : An . I No . Reg : 01251801
Ruang : Dahlia Dx Medis : Diare Akut
Dehidrasi Berat
|
Hari / Tanggal / Jam
|
No.
DP
|
Evaluasi
|
TTD
|
|
Minggu, 25 Mei 2015
|
I
|
S : ibu klien mengatakan anaknya BAB 4x/ hari konsistensi cair
berampas
O: mata cekung, ubun ubun cekung, turgor kulit lembab
S : 37,1oC N
: 110 RR : 26 x/ menit
A: masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
|
Aziz
|
|
Minggu, 25 Mei 2015
|
II
|
S :ibu klien mengatakan anaknya
panas
O: anak teraba panas
S : 37,1oC N : 110 RR : 26 x/ menit
A:masalah
belum teratasi
P:
lanjutkan intervensi
|
Aziz
|
|
Minggu, 25 Mei 2015
|
III
|
S: ibu klien mengatakan anus anaknya kemerahan
O: terdapat kemerahan pada anus
A: masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
|
Aziz
|
|
Minggu, 25 Mei 2015
|
IV
|
S : keluarga
mengatakan sudah mengerti tentang pertolongan pertama pada anak dengan diare
O : keluarga
dapat membuat larutan gula garam
A : Masalah
sudah teratasi
P : Hentikan
intervensi
|
Aziz
|
CATATAN
KEPERAWATAN
Nama : An . I No . Reg : 01251801
Ruang : Dahlia Dx Medis : Diare Akut
Dehidrasi Berat
|
Hari/Tanggal/Jam
|
No DP
|
Implementasi
|
Respon
|
TTD
|
|
Senin 26 Mei 2015
|
I
|
1.
Mengkaji TTV
2.
Menganjurkan kepada keluarga untuk memberikan susu
lebih sering
3.
Memantau output cairan
|
S : 36oC N : 120/mnt
RR : 26 x/ menit
Keluarga mau melakukan apa yang dianjurkan
BAB : ± 120 cc
BAK : ± 100 cc
|
Aziz
|
|
Senin 26 Mei 2015
|
III
|
1.
Observasi daerah anus dan perinium
2.
Menganjurkan keluarga untuk mengganti popok anak
bila basah
3.
Membersihkan bokong dengan tisu non alkohol
|
Anus tampak baik/ tidak
kemerahan
Keluarga melakukan anjuran dari
perawat
Keluarga membersihkan bokong
anak dengan tisu
|
Aziz
|
CATATAN
PERKEMBANGAN
Nama : An . I No . Reg : 01251801
Ruang : Dahlia Dx Medis : Diare Akut
Dehidrasi Berat
|
Hari / Tanggal / Jam
|
No.
DP
|
Evaluasi
|
TTD
|
|
Senin, 26 Mei 2015
|
I
|
S : ibu klien mengatakan anaknya sudah bab dengan normal
O: BAB 1x/hari (warna
kuning, lembek)
S : 36oC N : 120 RR : 26 x/ menit
A: masalah sudah teratasi
P : lanjutkan intervensi
|
Aziz
|
|
Senin, 26 Mei 2015
|
III
|
S : ibu klien mengatakan anus anaknya sudah tampak baik
O : tidak terdapat kemerahan
pada anus
A : masalah sudah teratasi
P : lanjutkan intervensi
|
Aziz
|
DAFTAR PUSTAKA
Ngastiyah. 2005. Perawatan Anak Sakit. Edisi 2 Jakarta .EGC
Robbins. Dkk 2007. Buku Ajar Patofisiologi. Edisi 7. Volume 2. Jakarta .EGC
Staff Pengajar Ilmu Kesehatan Anak
FKUI.2005. Buku Ilmu Kesehatan Anak.
Jakarta Infomedika
Wikinson . M. Judith. 2007. Buku Saku Diagnosis Keperawatan Dengan
Intervensi NIC Dan Krtieria Hasil NOC . Jakarta: .EGC
Wong. Donna L. 2003. Pedoman Klinis Keperawatan Pediatric. Edisi 4. Jakarta : .EGC
Wong DL. 2008.
Buku Ajar Keperawatan Pediatric. Jakarta .EGC
Tidak ada komentar:
Posting Komentar